Programari

Recomandă testele screening biochimice și ecografice

De ce se recomandă testele screening biochimice și ecografice pentru depistarea anomaliilor fetale chiar dacă sunteți tînără, sănătoasă, aveți un soț sănătos și proveniți din familii în care nu se întâlnesc boli genetice sau malformații congenitale?

 

                        Pentru că cele mai multe dintre anomaliile congenitale majore apar în lipsa antecedentelor familiale sau a factorilor de risc asociaţi, aşa că orice sarcină trebuie considerată cu un risc pentru o anomalie congenitală majoră!

                        Pentru că puteţi fi purtători sănătoşi ai unor gene anormale (translocații robertsoniene)!

                        Pentru că în  5-10% din cazuri sarcina anormală poate evolua până la termen! (din fericire studiile au arătat că  aproximativ 90% dintre sarcinile anormale urmează cursul firesc al naturii şi se opresc din evoluţie sau se termină printr-un avort spontan, în general în primele trei luni de sarcină !)

                        Pentru că cercetările făcute în ultimii ani au arătat că  3% dintre nou-născuţi suferă de o anomalie congenitală majoră şi că până la 5% pot fi diagnosticaţi ulterior ca având o malformaţie congenitală!

                        Pentru că trăim într-un mediu poluat în care acţionează prea mulţi factori teratogeni!

                        Pentru că  doar 30% dintre feţii cu sindrom Down apar la femeile cu vârsta mai mare de 35 de ani, restul apar la femeile mai tinere!

                        Pentru că frecvenţa sarcinilor cu sindrom Down este de 1/600 până la 1/225!

                        Pentru că 20-25% dintre sarcinile cu sidrom Down nu prezintă semne ecografice minore sau majore (de aceea ecografia trebuie însoţită de teste de sânge)!

                        Pentru că există infecţii uşoare pentru mamă dar grave pentru fãt!

            Toți acești factori de risc au stimulat cercetătorii în vederea  realizării  unor teste neivazive care să aprecieze cât mai fidel riscul de anomalii fetale sau chiar să stabilească diagnosticul! Astfel a fost introdus în protocolul de supraveghere a sarcinii din țările europene și nord-americane screeningul ecografic și biochimic care se efectuează la diferite vârste gestaționale (11-13 săptămâni, 14-22 săptămâni, 18-24 săptămâni, 30-32 săptămâni),  acest fapt având ca rezultat depistarea multora dintre feții cu anomalii congenitale și ca urmare și rezolvarea cazurilor în sens favorabil părinților!

            Riscul de anomalii fetale se apreciază prin diverse teste  care se efectuează:

-          în primul trimestru (screening ecografic de prim trimestru și screening biochimic reprezentat de  dublu test),

-           în al doilea trimestru (screening ecografic  și screening biochimic reprezentat de testul triplu sau testul quadruplu),

-          în al treilea trimestru (screening ecografic la 30-32 săptămâni)

-          oricând în timpul sarcinii analiza ADN-ului fetal liber din sângele matern.

                ACESTE  TESTE  SUNT  NEINVAZIVE,  CONSTAU  ÎN  ECOGRAFII  ȘI  TESTE  DE  SÂNGE  ȘI  NU  PUN  ÎN  PERICOL  VIAȚA  FĂTULUI  SAU  A  MAMEI!

            Riscul general evaluat depinde de vârsta materna și de vârsta sarcinii. Acest risc este ajustat ulterior în funcție de criteriile ecografice și de rezultatele testelor sanguine. In general riscul crește cu vârsta maternă și scade cu creșterea vârstei gestaționale.

Testele  care se efectuează identifică și selectează gravidele care prezintă un risc mai mare ca fătul lor să aibă o anomalie cromozomială/genetică. Drept urmare acestora li se recomandă în continuare  amniocenteza sau biopsia de vilozități coriale – adică investigații suplimentare invazive al căror rezultat stabilește diagnosticul cu precizie de 99,9%.  DEȘI PRECIZIA REZULTATULUI POATE FI DE 99,9% ACESTE  INVESTIGAȚII NU SE POT RECOMANDA TUTUROR GRAVIDELOR  PENTRU CĂ SUNT INVAZIVE ȘI PREZINTĂ UN RISC DE INDUCERE A PIERDERII SARCINII DE 0,5-2%.

            Trebuie menționat faptul că  evaluarea riscului de anomalii fetale  prin teste screening are  un procent de 3-5% de rezultate fals pozitive (indiferent de laboratorul/ orașul/ țara in care este efectuat)! Un test fals pozitiv înseamnă că, deși se semnalează  un risc crescut de anomalii cromozomiale sau genetice fătul este normal, fapt dovedit de amniocenteză sau biopsia de vilozități coriale, normale la 9 din 10 feți investigați!

 Testele screening sunt reprezentate de:

-          evaluarea înainte de sarcină sau cât mai precoce în sarcină a statusului imunitar pentru anumite infecții cu risc malformativ mare (rubeolă, citomegalovirus, toxoplasmoză, varicelă, infecția cu virus herpetic genital, listeria etc.)

-          ecografia de prim trimestru efectuata la 11-13 săptămâni de sarcină  - care evaluează lungimea cranio-caudală, translucența nucală, osul nazal, ecogenitatea anselor intestinale, vezica urinară etc. și care poate depista până la 90% din cazurile de sindrom Down

-          testul dublu – test care măsoară valorile unor  proteine de sarcină (PAPP-A și free ß-hCG) în sângele matern în perioada 11-13 săptămâni de sarcină; aceste valori, corelate cu translucența nucală și cu factori materni pot depista până la 95% dintre cazurile de feți cu sindrom Down

-          testul triplu – test de sânge care măsoară valorile AFP, estriolului neconjugat și ß-hCG în sângele matern în perioada 14-22 (optim 16-18) săptămân de sarcină; nivelurile acestor elemente pot depista prezența sindromului Down       în 60-70% din cazuri și a defectelor de tub neural, respectiv spina bifida și anencefalia, în 80-90% din cazuri

-          testul quadruplu care include și valorile inhibinei (în perioada 16-19 săptămâni)

-          ecografia screening de trimestrul 2 (18-24 săptămâni)

-          ecografia screening de trimestrul 3 (30-32 săptămâni)

-          testul pentru diabet gestațional (28 săptămâni)

-          analiza ADN-ului fetal liber prezent în sângele matern – în 99,5-100% din cazuri poate diagnostica trisomiile 21, 18, 13 și monosomia X.

             In tabelele următoare este prezentat riscul estimat de trisomie 21 și trisomie 18 în funcție de vârsta maternă și de vârsta gestațională.

 

     RISCUL DE TRISOMIE 21 (SINDROM DOWN) ÎN FUNCȚIE DE VÂRSTA MATERNĂ

(Snijders RJM, Sundberg K, Holzgreve W, Henry G, Nicolaides KH 1999)

 

Vârsta maternă (ani)

 

 

Vârsta gestațională (săptămâni)

 

 

 

 

10

12

14

16

20

40

20

25

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

1/983

1/870

1/576

1/500

1/424

1/352

1/287

1/229

1/180

1/140

1/108

1/82

1/62

1/47

1/35

1/26

1/20

1/15

1/1068

1/946

1/626

1/543

1/461

1/383

1/312

1/249

1/196

1/152

1/117

1/89

1/68

1/51

1/38

1/29

1/21

1/16

1/1140

1/1009

1/668

1/580

1/492

1/409

1/333

1/266

1/209

1/163

1/125

1/95

1/72

1/54

1/41

1/30

1/23

1/17

1/1200

1/1062

1/703

1/610

1/518

1/430

1/350

1/280

1/220

1/171

1/131

1/100

1/76

1/57

1/43

1/32

1/24

1/18

1/1295

1/1147

1/759

1/658

1/559

1/464

1/378

1/302

1/238

1/185

1/142

1/108

1/82

1/62

1/46

1/35

1/26

1/19

1/1527

1/1352

1/895

1/776

1/659

1/547

1/446

1/356

1/280

1/218

1/167

1/128

1/97

1/73

1/55

1/41

1/30

1/23

 

 

   RISCUL DE TRISOMIE 18 (SINDROM EDWARDS) ÎN FUNCȚIE DE VÂRSTA MATERNĂ

(Snijders RJM, Sebire NJ, Cuckle H, Nicolaides KH 1995)

2

Vârsta maternă (ani)

 

 

Vârsta gestațională (săptămâni)

 

 

 

 

10

12

14

16

20

40

20

25

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

1/1993

1/1765

1/1168

1/1014

1/860

1/715

1/582

1/465

1/366

1/284

1/218

1/167

1/126

1/95

1/71

1/2484

1/2200

1/1456

1/1263

1/1072

1/891

1/725

1/580

1/456

1/354

1/272

1/208

1/157

1/118

1/89

1/3015

1/2670

1/1766

1/1533

1/1301

1/1081

1/880

1/703

1/553

1/430

1/330

1/252

1/191

1/144

1/108

1/3590

1/3179

1/2103

1/1825

1/1549

1/1287

1/1047

1/837

1/659

1/512

1/393

1/300

1/227

1/171

1/128

1/4897

1/4336

1/2869

1/2490

1/2114

1/1755

1/1429

1/1142

1/899

1/698

1/537

1/409

1/310

1/233

1/175

1/18013

1/15951

1/10554

1/9160

1/7775

1/6458

1/5256

1/4202

1/3307

1/2569

1/1974

1/1505

1/1139

1/858

1/644

                 Sindromul Down (trisomia 21, dată de prezența unui cromozom 21 în plus) este cea mai frecventă anomalie cromozomială de tip autozomal, apărând o dată la 500-600 de sarcini. Caracteristicile persoanelor cu sindrom Down sunt: retard mintal, statură mică, hipotonie musculară, hipoacuzie, față tipică cu nas plat, limba mare, urechi jos inserate, gât scurt, ceafă groasă, anomalii ale scheletului, anomalii cardiace, anomalii gastrointestinale, risc crescut de dezvoltare a leucemiilor etc. Rata decesului intrauterin între 12 și 40 săptămâni de sarcină este de 30%. Vârsta medie de supraviețuire după naștere este de 20 ani.

                Evaluarea riscului de sindrom Down se poate face în primul trimestru  prin efectuarea unei ecografii amănunțite a fătului ce poate depista 70- 90% din cazurile de trisomie 21 și prin efectuarea unui test de sânge numit test dublu (PAPP-A și  free-beta HCG).  Riscul de sindrom Down se evaluează în al doilea trimestru prin efectuarea unui test de sânge numit triplu test (beta HCG, alfafetoproteina și estriolul neconjugat) și a unei ecografii screening pentru depistarea anomaliilor fetale (care, după diferiti autori ai studiilor,  poate scădea riscul bazal cu 50%-80% în lipsa markerilor de sindrom Down). De notat este faptul că 20-25% dintre feții cu sindrom Down (după alti autori chiar 50-80%) nu prezintă markerii ecografici majori sau minori specifici.

                Procentele de depistare a sindromului Down (cu 5% rată de rezultate fals pozitive) pentru diferite metode de screening sunt prezentate în tabelul următor:

 

Metoda de screening

Rata de depistare

Vârsta maternă

30%

Vârsta maternă + triplu test

50-70%

Vârsta maternă + translucența nucală

70-80%

Vârsta maternă +  translucența nucală + testul dublu

85-90%

Vârsta maternă + translucența nucală + osul nazal

90%

Vârsta maternă + translucența nucală + osul nasal + testul dublu

95%

Vârsta maternă + translucența nucală + osul nasal + testul dublu + Doppler pe ductul venos și tricuspida fetală

98%

NATUS (Next-generation Aneuploidy Testing Using SNPs)(statistici mai recente)

>99%

Kypros H. Nicolaides – 11-13+6 week scan – 2004-2010

 

                Sindromul Edwards (trisomia 18, dată de prezența unui cromozom 18 în plus) este o altă anomalie cromozomială autozomală care apare cu o frecvența de 1/3000-1/6000 nașteri. Caracteristicile feților cu trisomie 18 sunt: retard de creștere, malformații craniofaciale, ale sistemului nervos central, malformații scheletale, cardiovasculare, genitourinare, gastrointestinale. Rata de deces intrauterin între 12 și 40 săptămâni de sarcină este de 80%. Supraviețuirea medie a nou-născuților cu trisomie 18 este de 48 zile.

                Sindromul Edwards poate fi depistat ecografic în 77-80% din cazuri, prin test combinat de prim trimestru în 80-90% din cazuri și prin triplu test în 60% din cazuri.

                 Sindromul Patau (trisomia 13, dată de prezența unui cromozom 13 în plus) este o anomalie cromozomială autozomală care apare cu o frecvența de 1/6000 nașteri, cu un maxim la vârstele de 25-38 ani. Caracteristicile morfologice ale feților cu trisomie 13 sunt: retard de creștere, malformații craniofaciale, malformații ale sistemului nervos central, scheletale, cardiace, gastrointestinale, genitourinare. 90% dintre cazuri pot fi diagnosticate ecografic. Rata decesului intrauterin între 12 și 40 săptămâni de sarcina este de 80%. Rata medie de supraviețuire după naștere este de 130 zile.

                Sindromul Patau se poate depista în 90% din cazuri prin testul combinat de prim trimestru.

                 Sindromul Turner (monosomia X) este o anomalie a cromozomilor sexuali (lipsa cromozomului sexual patern) care apare cu o frecvență de 1/2500-1/5000  nașteri cu feți de sex feminin. Această anomalie nu este asociată cu vârsta maternă. Caracteristicile patologice ale sindromului Turner sunt: higroma chistică, statura mică, malformații cranio-faciale, cardiace, scheletale, genitourinare. Supraviețuirea poate fi de lungă durată.

                În cazul sindromului Turner testul combinat de prim trimestru (vârsta maternă, translucența nucală, PAPP-A, freee-beta HCG) poate identifica 96% dintre cazuri, iar testul quadruplu în trimestrul doi și ecografia  53% din cazuri.